על אופני שימוש של צמחי מרפא סיניים בקליניקה המודרנית

אחת הבעיות העיקריות ביישום רפואת צמחים סינית במערב היא השימוש במינונים נמוכים מדי של צמחי מרפא סיניים. המאמר סוקר את אופני השימוש בצמחי מרפא סיניים תוך שימת דגש על מינוני נטילה רצויים.

רפואת הצמחים המיושמת והרווחת בסין, מבוססת על אלפי שנות ניסיון קליני כמו גם על מספר הולך וגדל של מחקרים מדעיים מודרניים. בעשורים האחרונים, תורה רפואית זו מחלחלת בהדרגה גם לארצות נוספות וכיום הינה מקובלת בשימוש נרחב גם במערב, אם כי שם הניסיון הקליני והמחקרי עדיין מועט בהשוואה לזה הקיים בסין. יתרה מכך, במעבר לארצות אחרות התרחשו שינויים משמעותיים באופן הנטילה של צמחי מרפא סיניים ובמינונים המקובלים עבורם ועל כך יש לתת את הדעת. במאמר זה נבקש לסקור אופנים שונים של הכנה ושימוש בצמחי מרפא סיניים; מִרתחים בהכנה ביתית, מִרתחים מקצועיים מרוכזים, תמציות אלכוהוליות (טינקטורות), מרתחים מיובשים (גרנולות), תמציות יבשות תקניות, אבקות, גלולות וכמוסות, כל זאת תוך שימת דגש על מינוני הנטילה הרצויים.
מינון ראוי לנטילת צמחי מרפא סיניים הינו מושג חמקמק וקשה להגדרה. קושי זה קשור בחלקו למגבלות הידע וההבנה שלנו את הנושא, אך הוא נובע גם ממגוון התפישות שלנו ביחס לתרומתם האפשרית של צמחים לבריאות. אנו מוגבלים, למשל, מאחר שלעיתים קרובות איננו יודעים בוודאות אילו הם החומרים הפעילים בצמח מסוים ומה הן כמויותיהם, וכן איננו יודעים כיצד עשויות כמויות אלה להשתנות בדגימות שונות של חומרי גלם צמחיים או כיצד יושפעו מהאופן בו הוכנו הצמחים לשימוש. מבחינה רעיונית, יש התופסים את פעולת הצמחים במונחים "אנרגטיים" ולפיכך אינם מייחסים כל חשיבות לכמויות ולמינונים בהם נעשה שימוש; זוהי תפישה "לא-מסורתית" שהשפיעה על מטפלים מערביים בעיקר דרך ההומיאופתיה. לעומתם, רבים מתייחסים אל פעולתם הרפואית של צמחי מרפא סיניים מנקודת המבט של ההשפעות הפרמקולוגיות של המרכיבים הפעילים העיקריים בצמח, כך שלדידם טווח מינונים מסוים ייצר השפעות אלה בעוד שמינונים נמוכים יותר לא יניבו את התוצאות הרצויות – זוהי השקפה מדעית מודרנית. למעשה, אנשי מקצוע רבים אינם מקדישים כלל מחשבה לסוגיית המינונים. עניין נוסף המסבך עוד יותר את העניינים הוא שהשיטות המסורתיות, כמו גם השיטות המודרניות, להכנת הצמחים נבחרות לעיתים קרובות על פי ישימות טכנולוגית, נוחות ושיקולים כלכליים ולאו דווקא על פי שיקולים של יעילות קלינית מוכחת.

בטרם נפתח בסקירה גופה, נבקש לציין כי מאמר זה עוסק בעיקר בצמחי מרפא סיניים, אך כי ניתן להשליך ממנו גם על הצמחים המקובלים בשימוש ברפואת הצמחים המערבית המודרנית. הנושא בכללותו ייבחן לאור דפוסי העבודה הקלינית המעשית המקובלת בסין בעבר ובהווה, ביחס לשיקולים מעשיים לשימוש בצמחים מחוץ לסין ולאור הידע המדעי העדכני בנוגע לקביעת אופי הרכיבים הפעילים בצמחים וריכוזם.

מרתחים בהכנה ביתית
כל מסורות רפואת הצמחים הקדומות, במזרח כמו גם במערב, הסתמכו על בישול צמחי מרפא במים כאופן מיצוי ושימוש עיקרי. מרתחים מסורתיים אלה הינם תכשירים צמחיים גסים למדי ובלתי נוחים לשימוש ולכן הנטייה כיום, בסין ומחוצה לה, הינה לחפש אחר אופני שימוש "אלגנטיים" יותר. זאת ועוד, בכדי לקבל מרתח יאלץ המטופל לקבוע פגישה לאבחון, לקבל מרשם רפואי ולרכוש את ההרכב הצמחי המופיע בו, לבלות כשעה בבישול הצמחים בביתו ואז לחוות את טעמיו וריחותיו העזים – תהליך מייגע למדי יש לציין. עם זאת, קיימות מספר סיבות טובות לשימוש במרתחים והעיקרית שבהן נוגעת לשאלת המינון.

אדם המשתוקק להשיג שינוי משמעותי ומיידי במצב בריאותו, ואשר בכוונתו לעשות זאת בעזרת צמחי מרפא סיניים שאינם רעילים, עשוי להזדקק לכמויות גדולות של חומרים צמחיים אותם יוכל לצרוך רק בעזרת נפח נוזלים גדול מאד. יתר על כן, אם ברצוננו לעקוב אחר מצב בריאותי מסוים המתקדם משלב לשלב עד לפתרונו המוחלט, כמקובל בשיטה הסינית המסורתית, וזאת באמצעות פורמולות שונות מדי יום או מדי שבוע, פורמט המרתח יאפשר למטפל להרכיב פורמולה אשר תתאים לצרכי המטופל ביום הביקור ולאחר מכן לשנותה בהתאם לשינויים במצבו. מרתחים (Tang), הם אופן השימוש העיקרי המתואר בטקסט הסיני מהמאה השלישית לספירה Shang han Lun. רבים מהמצבים המתוארים בטקסט זה טופלו באמצעות פורמולות צמחי מרפא סיניים בווריאציות שונות, אשר התאימו לכל אחד מביטויי המחלה ולאופן שבו השתנו ביטויים אלה במהלך הטיפול. משך הטיפול מוזכר אמנם רק לעיתים רחוקות, אך משתמע בבירור שהמרתחים המסורתיים נועדו לשימוש בן יום אחד או מספר ימים וששינוי במצבו של המטופל היה צפוי תוך ימים ספורים לכל היותר. כל מי שביקר בבתי חולים מודרניים בסין במהלך העשורים האחרונים הבחין ודאי בשימוש הנרחב שנעשה בהם במרתחים. למעשה, בתי חולים רבים ולא מעט בתי מרקחת עצמאיים אף מבשלים את הצמחים בשטחם בכדי לחסוך מהמטופלים חלק מהטרחה. על פי דוחות קליניים מסין, משמשים כיום המרתחים בעיקר לטיפול במחלות כרוניות, טיפול הכרוך לעיתים קרובות בשימוש ממושך; מדובר בטיפולים הנמשכים בדרך כלל כחודש ימים ולעיתים אף לפרק זמן של עד שלושה חודשים. במקרים מסוימים, נזכרים תהליכי טיפול שנמשכו אפילו שישה חודשים ואף יותר. הטיפולים הממושכים יותר נועדו למצבים שבהם אין בידי הרפואה המודרנית כלים יעילים, או למצבים בהם יש להימנע מטיפולים רפואיים מודרניים עקב הסיכונים או הנזקים הכרוכים בהם. מצבים שכאלה עשויים להצדיק את המעמסה הכרוכה עבור המטופלים בהכנת מרתחים ובצריכתם במשך חודשים ארוכים. הטווח האופייני למינוני צמחי מרפא סיניים במרתחים מוצג בספרי חומרי הרפואה (מטריה-מדיקה מסורתיות או פרמקופיאות מודרניות רשמיות). למרבית הצמחים המצויים בשימוש נפוץ טווח המינון עומד על 6-15 גרם למנה יומית, כאשר המינון הממוצע עומד על כ- 10 גרם ליום; צמחים מסוימים ניתנים במינונים נמוכים או גבוהים יותר משמעותית, אך מדובר ביוצאים מן הכלל. בנוסף, צמחים שונים ניתנים במינונים גבוהים יותר מאלה הנזכרים בעבור יישומים מסוימים בלבד. על פי רוב, כוללים המרתחים 8-16 מרכיבים שונים, כאשר הממוצע הוא כ- 12 מרכיבים. יוצא מכך, שמרתח יומי רגיל כולל 120 גרם צמחים גולמיים (12 מרכיבים * 10 גרם/מרכיב בממוצע). משמעות הדבר היא שבכדי לקבל אספקה שבועית יידרשו כמעט 900 גרם של צמחים גולמיים מיובשים. בנוסף, בטיפול במצבים חמורים עשויים המינונים לעלות אף ב- 50%, כך שלשם אספקה שבועית יידרשו כ- 1.5 קילוגרם צמחים גולמיים.
יש אשר ישאלו מדוע נחוצות מנות כה גדולות של צמחי מרפא סיניים. ההסבר המוכר אודות כך שהצמחים הגולמיים הנמצאים בשימוש בסין הינם מאיכות ירודה ועל כן דרושות למרתחים כמויות גדולות שלהם אינו מבוסס דיו. ההסבר האמיתי נעוץ בטבעם המתון של הצמחים הגולמיים המקובלים בשימוש נרחב. רובם המכריע אינם מכילים מרכיבים רעילים או אלקלואידים פעילים ורוב משקלם של החומרים המבושלים אינו נצרך בסופו של דבר; כפי שהינו המקרה בסיבי הצמחים או רבות מתרכובות הסידן של שריונים וקונכיות למשל. נוסף על כך, מרתחי צמחים בהכנה עצמית ביתית הינם יעילים פחות מבחינת ההפקה של מרכיבים פעילים שכן שארית הצמחים המושלכת לפסולת רוויה עדיין במרתח, וכן עם רתיחת המים מתנדפים לאוויר רכיבים נדיפים שונים בעוד רכיבים אחרים עלולים להינזק במהלך ההרתחה הממושכת, להתחמצן ולאבד מפעילותם ויעילותם. הפגם ביעילות של המרתחים בהכנה הביתית מוחמר עוד יותר אם לא מקפידים על זמני הבישול השונים הנדרשים להכנת כל רכיב ורכיב. עם כל זאת, כמות הרכיבים הצמחיים שייטול לבסוף אל קרבו המטופל תיוותר גדולה יחסית בשל המינונים הגבוהים של סך כל חומרי הגלם הצמחיים בהם נעשה שימוש. מטפלים במערב החלו להשתמש במרתחים מסורתיים כאשר לימודי רפואת הצמחים הסינית הפכו זמינים בשלהי שנות השבעים ובמהלך שנות השמונים של המאה העשרים, בעיקר משום שרוב המורים לרפואת צמחים סינית היו מהגרים שעבדו בעבר בבתי חולים בסין והשתמשו בשיטת טיפול זו. אולם, בלעדיותה של שיטה זו הצטמצמה למדי בשל מספר גורמים, ביניהם הזמינות הרווחת של צורות הכנה אחרות הנחשבות נוחות יותר למטפלים ולמטופלים. עם זאת, מרשמים למרתחי צמחי מרפא סיניים ניתנים עדיין במערב על ידי מהגרים סיניים בעלי הכשרה וניסיון מוקדמים ביישום שיטה זו ובעלי מיומנות בבניית פורמולה צמחית פרטנית. בין הקשיים הכרוכים בשימוש במרתחים במערב יש לציין את החלל הגדול הדרוש לאחסון הצמחים הגולמיים, המחסור ברוקחים מיומנים שיכינו את המרשמים והעדר הכשרה נאותה במכללות לרפואה סינית מסורתית; סטודנטים רבים לומדים כיום על אודות פורמולות פטנט מסורתיות אך לא על אמנות בניית הפורמולה האישית. יש לציין עם זאת, שהבעיה העיקרית בנושא היא שמרבית המטופלים, בהינתן להם הברירה, יעדיפו להימנע מהשימוש במרתחים בשל אי הנוחות הרבה הכרוכה בהכנתם ונטילתם.

לפיכך, ובהתחשב בכל הנאמר עד כה, עולות השאלות הבאות: האם קיימת דרך להימנע משימוש במרתחים בהכנה ביתית ועדיין להגיע למינונים ראויים וליעילות קלינית? האם ניתן להתגבר על המגבלות של אופן הכנה ושימוש זה ועדיין לצאת נשכרים מיתרונותיו הברורים?

מרתחים מרוכזים מקצועיים
כאמור, מטופלים רבים במערב אשר מקבלים את המרשם שלהם בצמחים סיניים גולמיים נאלצים, למגינת ליבם, להשקיע זמן רב בבישול הפורמולה וכן להתמודד עם טעם עז ועם כמות גדולה של נוזל אותו עליהם לשתות; דבר המקשה על התמדה בטיפול. בכדי להתמודד עם קושי זה פותח בשנים האחרונות אופן הכנה חדשני הכולל בישול של פורמולת הצמחים הגולמיים בתנאי מעבדה. פורמט זה מבטיח מיצוי באיכות גבוהה ביותר ומאפשר למטופל פורמט נוח ויעיל לנטילת פורמולות צמחי מרפא סיניים. באופן הכנה ייחודי זה, בסיום שלב הבישול הדומה באופן כללי לבישול הביתי המסורתי, מרכזים את המרתח בתהליך של אידוי בתנאי וואקום ולבסוף מייצבים אותו בעזרת גליצרין צמחי בכדי לשמור על רעננות המוצר ולמנוע הידרדרות באיכותו. בסופו של התהליך המדובר, המטופל מקבל תרכיז נוזלי מרוכז ביותר אשר אורך חיי המדף שלו הינו שלושה חודשים בתנאי אחסון נאותים. מנת הנטילה של התכשיר קטנה, 10-20 מ"ל (כף עד שתי כפות) פעם עד פעמיים ביום; בהתאם לריכוז, לצרכים הקליניים הייחודיים ולגילו של המטופל (המנה המומלצת עבור ילדים הינה כמחצית מכך). בשל העובדה שתהליך המיצוי ממוכן, מקצועי ומבוקר, הנצולת של רכיבים פעילים הינה מקסימאלית ולכן צמחי מרפא סיניים שמוצו באופן זה פעילים עד מעל ל- 20% יותר מאשר צמחים אשר הוכנו באופן של מרתח בהכנה ביתית על ידי המטופל עצמו; לשם המחשה בלבד, 30 מ"ל של מרתח מקצועי בריכוז 1:1, אשר הוכנו מ- 30 גרם צמחים גולמיים, הינם שווי ערך מבחינת השפעתם הקלינית לכ- 40 גרם ואף יותר של צמחים גולמיים אשר הוכנו באופן הביתי. אופן ההכנה של מרתחים מרוכזים מקצועיים הינו זהה מבחינת טבע ההשפעה הרפואית למרתחים בהכנה ביתית המקובלים ברפואה הסינית המסורתית, עם הערך המוסף של דרגת מיצוי גבוהה, נוחות בשימוש ויעילות קלינית מוכחת. בהקשר זה יש לציין את העובדה הידועה שהפנייה במערב לשימוש בגרנולות ובכמוסות נובעת בעיקר מנוחות השימוש, אולם דבר זה בא על חשבון האיכות ויעילות ההשפעה, כפי שניווכח מהמשך הדברים. בנוסף, הרופאים הסיניים המסורתיים וממשיכי דרכם במערב רואים חשיבות עליונה בבישול המשותף של צמחי מרפא סיניים בפורמולה מתוך הבנה שבתהליך זה נוצרים יחסי גומלין – השפעה סינרגית בין מרכיבי הפורמולה – אשר לא מתקיימים כאשר מערבבים יחד צמחים בפורמט של גרנולות. יש לכך חשיבות עליונה בהשפעה הכוללת של הפורמולה וביעילות הטיפול, וזוהי אחת הסיבות העיקריות לכך שההעדפה בסין הייתה ועודנה לשימוש במרתחים.
טינקטורות ותמציות אלכוהוליות
מאז שנת 500 לספירה לערך, ויש הטוענים כי אף מוקדם בהרבה מכך (המושג יין רפואי JIUקיים ככל הנראה מזמן שושלת ZHUO ממאה ה- 11 לפני הספירה), נפוץ בסין המנהג לייצר תרופות על ידי השריית הצמחים במשקה אלכוהולי מזוקק. הפורמולות המבוססות על אלכוהול משמשות בעיקר לטיפול בתסמונות המאופיינות בתקיעות דם, חסימה בתעלות וקור. בנוסף, הן מקובלות בטיפול בבעיות בעלות אופי של חוסר וחולשה דוגמת אסטמה, הפרעות גדילה עקב תת תזונה, טנטון ואובדן קול. אף על פי כן, טינקטורות ותמציות אלכוהוליות הן אמצעי פופולארי לנטילת צמחי מרפא סיניים בעיקר במערב. עצם הרעיון ליצור טינקטורות מכל הצמחים והפורמולות בהם משתמש המטפל הסיני המסורתי נובע לחלוטין מאימוץ גישה מערבית מודרנית ומנוגד, באופן ידוע, לגישה הרפואית הסינית המסורתית. מינוני טינקטורות של פורמולות סיניות, המכילות לעיתים אף למעלה מתריסר סוגי צמחים שונים, ניתנים לרוב במינונים זהים לטינקטורות של פורמולות מערביות הכוללות בדרך כלל 3-5 רכיבים בלבד, כאשר התוצאה היא קביעת מינונים נמוכים מדי של הפורמולות הסיניות העשויות בדרך כלל מצמחים עדינים ומתונים בהשפעתם בעוד שבמערב מקובל השימוש בצמחים בעלי עוצמת פעילות בינונית עד גבוהה. מינוני הצמחים המשמשים להכנת טינקטורות בסגנון מערבי נמוכים למדי, בדרך כלל כ- 10 גרם צמחים גולמיים מיובשים לכל 30 מ"ל טינקטורה. לרוב, תערובת האלכוהול/מים (ריכוז אופייני 45% אלכוהול) יעילה יותר למיצוי אלקלואידים, שרפים ומרכיבים נדיפים מהצמח מאשר המים הרותחים המשמשים בהכנת מרתחים, וגם פחות נזק נגרם לרכיבים הנדיפים בתהליך הכנת הטינקטורות אשר אינו כולל שימוש בחום. עם זאת, במקרים מסוימים, כמו למשל עם הפוליסכרידים מעוררי החיסון של האסטרגלוס (Huang Qi), היערה (Jin Yin Hua) ופטריית הריישי (Ling Zhi) אשר הינם מסיסי מים, האלכוהול הוא דווקא אמצעי דל למיצוי. בנוסף, עלויות שיטה זו גבוהות למדי, בעיקר בשל השימוש היקר באלכוהול כחומר ממס. כמו כן, השימוש באלכוהול מגביל את המינונים שניתן לקחת ללא השפעות בלתי רצויות על המח והכבד, במיוחד בקרב נשים וילדים אשר הינם רגישים יותר, ככלל, לאלכוהול.
עולה אם כן השאלה, מדוע נקבעו לטינקטורות הסיניות מינונים כה נמוכים? התשובה לכך היא כי הטינקטורות הסיניות נכנסו לשימוש בעיקר משום שהטכניקה להכנתן הייתה זמינה במערב ולאו דווקא מאחר שהייתה זו השיטה המתאימה ביותר לעיבוד הצמחים הסיניים. סיבה זו, לצד התעלמות מהאזכורים של יינות רפואיים בספרות הסינית המסורתית, הובילה לקביעת מינונים שגויים. יש הטוענים שהטינקטורות נספגות באופן יעיל יותר מתכשירי צמחים אחרים, אולם קיימים נתונים מועטים, אם בכלל, התומכים בטענה זו וההבדל הדק בשיעורי הספיגה אינו יכול לפצות על הפערים הגדולים בכמויות המרכיבים הצמחיים בפורמולה המקובלים לנטילה באופן זה כיום. המסר הגורף במקרה זה הוא שבמידה ומשתמשים בטינקטורות יש לוודא שמינון הנטילה היומי גבוה מספיק – 30 מ"ל טינקטורה בריכוז 1:3 לכל הפחות לאדם מבוגר (מינון המקביל לכ- 10 גרם צמח גולמי ואשר הינו עדיין נמוך למדי בהשוואה למרתחים בהכנה ביתית ולמרתחים המרוכזים הנזכרים מעלה).

מרתחים מיובשים (גרנולות)
המרתחים המיובשים (המכונים לעיתים קרובות "גרנולות") פותחו ביפן בשנות החמישים של המאה העשרים כאלטרנטיבה למרתחים המסורתיים, והפכו לשיטת הכנה מקובלת של צמחי מרפא סיניים ביפן, טיוואן, ארה"ב ואירופה. עם זאת, קיימות מספר מגבלות באופן שימוש זה אשר רצוי עבור אנשי המקצוע לקחת בחשבון. נראה כי גישה מקובלת זו לעיבוד צמחים נוצרה משילוב בין שתי מגמות; האחת, תהליך התיעוש המשמעותי שהחל ביפן בתקופה שלאחר המלחמה והוביל ליישום טכנולוגיות מודרניות ברפואת הצמחים, והשנייה, התפתחות עניין רב בפורמולות סיניות קלאסיות מתוך אמונה שבהרכבים עתיקים אלה אצור ידע יקר ערך שזרועה הארוכה של הרפואה המודרנית לא תשיג לעולם.
כך, עם ביקוש גבוה למספר קטן יחסית של פורמולות פטנט ושיטה מעשית לייצורן ההמוני, התפתחה לה תעשיה נרחבת ומשגשגת. כיום, קיימים ביפן מעל ל- 200 שילובים מסורתיים המיוצרים בשיטה זו והנחשבים תכשירים תרופתיים תקניים, כאשר עלותם של תכשירים אלה מכוסה על ידי ביטוח הבריאות הלאומי. בטיוואן, שאימצה מיפן את הטכנולוגיה והגישה לפני כחמישים שנה, נמצאים המרתחים המיובשים בשימוש בעשרות בתי חולים ומרפאות. תכשירים אלה יובאו תחילה לארה"ב במחצית שנות השבעים ולאירופה בשנת 1980 לערך, שם לא זו בלבד שהחליפו את השימוש במרתחים מתוצרת ביתית, אלא אף קידמו את השימוש בתכשירי צמחים בקרב מטפלים שלא עבדו עם מרתחים קודם לכן. עקב מספר גורמים, שביניהם העלות היא גורם משמעותי, מרבית המוצרים המיובאים מהמזרח מגיעים מטיוואן ולא מיפן. לאחרונה, אומצה הטכנולוגיה גם על ידי הסינים, המייצאים כעת תמציות שכאלה ואף קיימת לפחות חברה אחת בארה"ב המייצרת גרנולות בקנה מידה נרחב.

המרתחים המיובשים (גרנולות) מיוצרים על ידי הכנת מרתח מכמות גדולה של צמח גלמי מסוג אחד או של פורמולות צמחי מרפא סיניים מסורתיות שלמות. בהמשך התהליך, מאודה הנוזל בחום תחת תנאי וואקום עד שהוא הופך למעין סירופ צמיגי. סירופ זה עובר ייבוש בהתזה וגיבוש על חומר נשא אבקתי, בדרך כלל עמילן או צמחים מיובשים הכתושים לאבקה, עד הגיעו למצב של אבקה יבשה. קיימות וריאציות שונות לשיטת עיבוד זו, אך עקרונית מבוססת השיטה על הכנת מרתח וייבושו. הוספתו של חומר נשא הכרחית לתהליך, מאחר שתמציות מיובשות נוטות להפוך למוצקים דביקים בחשיפתן ולו לכמות זעירה של לחות; עמילן וחומרי נשא נוספים ימנעו זאת. כמות חומר הנשא הנחוצה תלויה בצמח שבו משתמשים, אך על פי רוב נעה בין 25-50%, כך שהיא מהווה למעשה חלק נכבד מהתכשיר הסופי. גם כמות החומרים שמוצו בתהליך משתנה באופן משמעותי מצמח לצמח ומפורמולה לפורמולה. בממוצע, המוצר המוגמר הוא בריכוז של 5:1, או במילים אחרות, דרושים 500 גר' של חומר גלם צמחי בכדי להפיק 100 גר' מוצר מוגמר. משמעות הדבר מבחינה מעשית היא שאם נרשום למטופל פורמולה למרתח מסורתי המיוצר מ- 100 גר' צמחי מרפא סיניים גולמיים, יידרש הוא ליטול מנה יומית של כ-20 גרם גרנולות; מדובר בכמות גדולה בהרבה מהמינון המקובל במערב העומד על כ- 6 גרם ליום בלבד. זוהי המכשלה העיקרית בארון התרופות של תעשיית הגרנולות, אלא שיש להתחשב במספר גורמים חשובים נוספים. ראשית, כאשר החליפה יפן את מרתחי הצמחים המסורתיים בגרנולות כבר היה מקובל להשתמש שם במנות קטנות מאד של צמחי מרפא סיניים, אותן נטלו לאורך תקופה ממושכת ולא למשך ימים או שבועות ספורים בלבד כפי שמקובל בסין בעבור המרתחים המסורתיים. כך, בעוד שעמיתיהם הסיניים נהגו לרשום מנה יומית של 100 גרם צמחים גולמיים במרתח, השתמשו הרופאים היפנים רק בכשליש מכמות זו וכתוצאה מכך זכו להשפעות רפואיות קלושות ולתקופות החלמה ממושכות הרבה יותר. בנוסף, הרופאים הסיניים השתמשו בצמחים כתרופה בלעדית למטופליהם, בעוד שהרופאים היפנים נעזרו ברפואת הצמחים הסינית כתוספת לתרופות סינתטיות מודרניות; יוצא מכך, שהרופאים היפנים הסתמכו למעשה יותר על תרופות מאשר על צמחים להקלת התסמינים של מטופליהם. ועוד, הסינים גידלו, אספו ושיווקו את צמחיהם תחת שלטון קומוניסטי שכפה עליהם מחירים נמוכים; היפנים, לעומת זאת, נאלצו לייבא את מרבית הצמחים בעלויות גבוהות למדי, ולכן נטו להשתמש בכמויות קטנות יותר וכך להוזיל את מחירי הטיפולים.

שיטת המינון היפנית אומצה גם בטיוואן עם מעבר הטכנולוגיה לשם. בהמשך, כאשר הגיעו המרתחים המיובשים (גרנולות) לארה"ב, עמדו כבר הוראות המינון שניתנו למטופלים על כ- 6 גרם ליום. למעשה, במרבית הפורמולות, מלבד אלה המכילות מספר מועט של מרכיבים, יש להשתמש בכמות משולשת לפחות בכדי להתקרב לאופן הטיפול הסיני המקובל במרתחים, אולם כאשר משתמשים בכמויות כה גדולות של גרנולות העלויות גבוהות והיענותם של המטופלים מצטמצמת בשל טעמם העז של צמחי מרפא סיניים. עם זאת, מדובר בשיטה נוחה יותר לשימוש מאשר המרתחים בהכנה ביתית, שכן היא חוסכת מהמטופל את בישול הצמחים. על פניו, המרתחים המיובשים המופקים במפעל אמורים להיות יעילים יותר מהמרתחים המתקבלים בבישול הביתי; טיעון המשמש לעיתים כהסבר למרשם המינונים הנמוך באופן יחסי. כאשר מייצרים כמויות גדולות של מרתחים מיובשים תחת הדרכתם של מומחים לנושא, ניתן להשקיע מאמצים בצמצום הליקויים הכרוכים בבישול ביתי שגוי של צמחי המרפא. מצד שני, גם תהליך אידוי המים והייבוש בהתזה של הגרנולות עלול להוביל לאובדן חומרים פעילים, כך שהמוצר הסופי לא יעלה בהכרח באיכותו ויעילותו הקלינית על המרתח הביתי. כפי שנאמר כבר קודם, השימוש במרתחים נוזליים מרוכזים המופקים במערכת יצור מודרנית מאפשר קבלה של תוצר סופי המשלב את היתרונות של המרתח המסורתי עם אלו של אופן הייצור המודרני.

קיימות שלוש דרכים מקובלות לנטילה של גרנולות. דרך אחת היא נטילת כמות מדודה של גרנולות עם כוס מים. דרך זו יעילה במיוחד לחומרים מגורענים היטב, שכן אבקות דקות נוטות להידבק בחלל הפה ולהפוך את הנטילה לאירוע מעיק ולא נעים במיוחד. דרך אפשרית שנייה היא ליטול גרנולות בכמוסות; חברות שונות מספקות את הפורמולות המסורתיות בכמוסות ולעתים אף בטבליות. אופן נטילה זה, בכמוסות ובטבליות, מקל אמנם על חלק מהמטופלים, אך הוא כרוך גם בצמצום מינוני הצריכה; לצריכת מנה יומית של 12 גרם גרנולות יידרשו קרוב ל- 40 כמוסות, ומשמעות הדבר הינה עלויות גבוהות בהשוואה לגרנולות בתפזורת וכמוסות רבות לנטילה ההופכות את העניין ללא ממש מעשי. הדרך השלישית היא לשים את המרתח המיובש בכוס, להוסיף לו מים רותחים ולהכין ממנו תה. שיטה זו מתאימה במיוחד לחומרים המיוצרים כאבקות דקות, אך ניתן ליישמה גם על חומרים מגורענים אם משרים את החומר זמן ארוך יותר במים הרותחים. כאשר מכינים תה מחומרים אלה, יצטבר לאחר ההשריה בתחתית הכוס משקע – זהו
חומר הנשא ואין צורך ליטול גם אותו, אם כי ניתן לעשות זאת.

תמציות מיובשות תקניות
הכנת תמציות מיובשות תקניות כרוכה בדרך כלל בשימוש בממסים נוספים, מלבד מים, ובמספר שלבי עיבוד; זאת בניגוד למרתחים המיובשים שבהם משמשים המים כאמצעי המיצוי הבלעדי והעיבוד היחיד הנוסף הוא אידוי המים וגיבוש התמצית על חומר נשא אבקתי. החומר המתקבל מתהליך המיצוי הייחודי המדובר יהיה בעל שיעור גבוה יחסית של מרכיב פעיל מבוקש או קבוצה של מרכיבים פעילים – במקרים מסוימים תהיה התוצאה הסופית תרכובת כמעט טהורה לחלוטין.

תמציות תקניות אלו מוכנסות לרוב לכמוסות או לטבליות. בניגוד למרתחים המיובשים (גרנולות), הכוללים שיעור גבוה של חומרים דביקים הנקרשים בחשיפה ללחות, נשמרות התמציות הללו היטב גם ללא כמויות כה גדולות של חומר נשא; בנוסף לכך, מאחר שהן מוכנסות לאריזות סגורות, כמוסות לצורך העניין, הן מוגנות מחשיפה ללחות יותר מהאבקות בתפזורת ולכן ניתן להשתמש בהן באחוזים נמוכים של חומר נשא. אין חוקיות כללית לגבי המינון באופן שימוש זה, שכן המינון תלוי בריכוז וביעוד של המוצר. המינון הטיפוסי הוא מספר קטן של כמוסות או טבליות; לרוב 1-3 בכל מנה. ובכל זאת, רצוי לשים לב למידע על מינונים של תכשירים ספציפיים בכדי להימנע משימוש בתת-מינונים או במינון יתר. מי שהתנסה רק בשימוש במרתחים ובגרנולות, מהם יש ליטול כמויות גדולות, עלול להסיק שיש להשתמש גם בתמציות התקניות באותן כמויות וליטול מנה מופרזת. עם זאת, הבעיה השכיחה הרבה יותר היא נטילת מינונים נמוכים מדי של אותן תמציות צמחים. שיטת העיבוד המדויקת של הצמחים נותרת לרוב חסויה והתכשירים מתוארים כ"תקניים", דבר העלול ליצור את הרושם המטעה שהשפעתם בהכרח עזה במיוחד.

אבקות צמחים גולמיים טחונים
השימוש באבקות צמחי מרפא סיניים טחונות להכנת תרופות הוא שיטה ותיקה אשר הגיעה לשני שיאים בהיסטוריה של הרפואה הסינית; כאשר הראשון שבהם, בשנת 1080 לספירה, היה פרסום הספר Hejiju Fang שעסק בעיקר בפורמולות מוכנות מראש בצורת אבקות (San) וגלולות (Wan). השיא השני מתרחש בעידן הנוכחי, בו ייצור האבקות הממוכן והביקוש לתרופות צמחיות קלות לנטילה מיקדו את תשומת הלב לשיטה זו. את האבקות ניתן ליטול ישירות, בבליעה עם מעט מים, או להכין מהן תה על ידי הרתחה קצרה במים וסינון המשקעים. בנוסף, ניתן לערבב את האבקות עם דבש ליצירת "בצק", אותו מגלגלים לגלולות או פורסים לטבליות – המונח הסיני לטבליה (Pian) משמעו פרוסה.
אחת השיטות הנפוצות לשימוש באבקות צמחי מרפא סיניים טחונים היא הכנה מראש של מצבור אבקה ואחסונו בבקבוק אטום היטב שממנו ניתן לחלק למטופלים לפי הצורך. אלה יתבקשו לרוב להרתיח מעט מים עם שורש ג'ינג'ר או חומרים אחרים, להוסיף את האבקה ולהרתיח עוד כמה דקות. המנה הניתנת מאבקות אלה היא של גרמים בודדים. לדוגמה, ב- Xiao Yao San משתמשים במנות יומיות מדודות של 9 גרם, אותן יש לבשל עם 6 גרם ג'ינג'ר יבש ו- 3 גרם מנטה, כך שהמנה היומית כולה מסתכמת ב- 18 גרם חומר צמחי. לצורך השוואה, במרפאות הסיניות המודרניות משתמשים בכ- 60 גרם חומר צמחי לכל הפחות להכנת מרתח לשימוש יומי. עולה אפוא השאלה מדוע מינוני האבקות נמוכים יותר? ראשית, לאבקות יש התוויה שונה מאשר למרתח של אותה פורמולה. אבקות משמשות לרוב לטיפול בהפרעות תפקודיות, בעוד שהמרתחים משמשים בדרך כלל לטיפול בהפרעות אורגניות; לדוגמא, סטגנציה של צ'י הכבד היא הפרעה תפקודית, בעוד שהפטיטיס עם פיברוזיס כבדי הוא הפרעה אורגנית. סיבה נוספת להבדלים במינונים היא שאבקות צמחי מרפא סיניים המורתחות לזמן קצר מתמצות טוב יותר (מאחר שאין בהן חלקים גדולים של צמחים גולמיים הזקוקים להרתחה ממושכת) ומצמצמות את הנזק אשר עשוי להיגרם לרכיבים הפעילים לעומת תהליכי הרתחה ממושכים.
גלולות הדבש (Wan) הנזכרות מעלה, ואשר היו נפוצות טרם הופעתן המאוחרת יחסית של הטבליות בייצור המוני, הוכנו בפשטות על ידי ערבוב של אבקות צמחים ודבש וגלגולם לגלולות. גלולת דבש אופיינית הוכנה מיחס של שליש דבש ושני שלישים אבקת צמחים, ומשקל הגלולה עמד בדרך כלל על 6-9 גרם. את הגלולות הגדולות למדי הללו נהגו ליטול על ידי הרתחתן קצרות במים, או על ידי לעיסה של גלולות שלמות. המנה עמדה בדרך כלל על גלולה אחת, פעם אחת עד שלוש פעמים ביום בהתאם למצב; כך שהמינון האופייני ליום הינו בטווח של 12-18 גרם אבקת צמחים גולמיים. אף על פי שגלולות הדבש הגדולות יוצרו ברציפות עד ימינו, אחת משיטות ההכנה המועדפות בעשורים האחרונים בחלק ממפעלי התרופות בסין היא גלולת המים. משקלן האופייני של הגלולות הללו הינו 175 מ"ג לגלולה והן משווקות בבקבוקים המכילים 100-200 גלולות, כך שכל בקבוק מכיל רק 17.5 או 35 גרם צמחים בהתאמה. זוהי כמות צמחים קטנה למדי, אפילו בהשוואה לגלולות הדבש (10 גלולות לקופסא העשויות מ- 45-60 גרם צמחי מרפא סיניים). המינון האופייני המומלץ על תווית האריזה של גלולות המים הנזכרות הוא 8 גלולות, שלוש פעמים ביום; כלומר מינון יומי של 4.2 גרם צמחים בלבד. מטפלים רבים בתחום של הרפואה הסינית למדו מתוך הניסיון הקליני שיש להגדיל מינון זה ל-12 גלולות שלוש פעמים ביום – הווה אומר מינון יומי של 6.3 גרם. אם כן, עולה כאן השאלה כיצד ייתכן הדבר שהמינון כה נמוך בהשוואה לגלולות הדבש ולאבקות בתפזורת? התשובה לשאלה זו היא שגלולות המים נועדו בראש ובראשונה להימכר ללא מרשם רופא, לאנשים המעוניינים לשמור על בריאותם ולהיטיב עם תסמינים קלים או עבור טיפול המשך לאחר טיפול רפואי מקובל במרתחים מרוכזים או באבקות שניטלו במינונים גבוהים יותר. בנוסף, הגלולות נועדו להימכר במחירים נמוכים מאד, כך שהן מכילות מעט מאד חומר צמחי; הגלולות אינן אמורות להשפיע בעוצמה בה משפיעים המרתחים העשויים מאותם חומרים.

מסקנות וסיכום
צמחי מרפא סיניים ספורים בלבד, על כל אופני הכנתם, נחקרו קלינית בקפדנות ובאופן מבוקר. מחקרים מוקדמים הצביעו לעיתים על השפעה משמעותית, אך ברגע שתכשיר צמחי נכנס לשימוש נרחב הוא עומד לבחינה מדוקדקת יותר המראה לעיתים קרובות השפעה מועטה או אפסית. לפיכך, עולות תהיות אודות האם השתמשו במחקרים "שליליים" אלה בצמחים הנכונים ובאופן הראוי. למעשה, סביר להניח שהמחקרים השליליים הללו חושפים שתי עובדות; האחת, שהטענות המוקדמות היו מוגזמות, והשנייה שהמנות הנפוצות נצרכות במינונים נמוכים מדי.

בתיאורים של אופני הכנת תכשירי הצמחים והמינונים המופיעים במאמר זה, חוזרת ונשנית הדאגה מפני נטילת מינונים נמוכים מדי. אנו סבורים שזוהי אחת הבעיות המשמעותיות ביותר ביישום רפואת הצמחים הסינית במערב. עובדה זו משמעותית במיוחד, לאור אימוץ רפואה זו כפי שהיא מיושמת בסין, שם היא נחשבת יעילה בהתבסס הן על אלפי שנות ניסיון מעשי והן על מחקר מדעי מודרני, על ידי מדינות אחרות בהן קיים ניסיון מועט ומחקרים בודדים על אותם צמחים. הנתונים שהוצגו בסין מבוססים בחלקם הגדול על שימוש במינונים גבוהים בהרבה מאלה בהם עושים שימוש בכל מקום אחר בעולם. הסיבות לשימוש במינונים נמוכים מדי מחוץ לסין נעוצות בראש ובראשונה במחסור בידע אודות הצמחים ושימושיהם המסורתיים. רוב הדגש מושם על התוויותיהם של הצמחים או הפורמולות, ללא תשומת לב מספקת לשימוש בכמויות הצמחים הדרושות בכדי להשיג את ההשפעות המבוקשות.

כך, אם נטען ש"האסטרגלוס טוב למערכת החיסון", עשוי המטופל לקחת כמות כלשהי של אסטרגלוס מבלי לקחת בחשבון את המינון הדרוש בכדי לזכות באותה השפעה המיטיבה עם התפקוד החיסוני. בסין, מינוני האסטרגלוס במרתחים עומדים לרוב על 9-15 גרם ליום, אך ליישומים מסוימים הם עשויים לגדול ל-30, 60 או אפילו 90 גרם ליום, וקיימים אפילו דיווחים רפואיים המתארים שימוש אף ב- 120 גרם ליום של צמח גולמי במרתח. גלולות קטנות של פורמולות המיוצרות מאסטרגלוס, המכילות רק מיליגרמים בודדים של הצמח, אינן יכולות להיחשב כיעילות בנדון – אם כי הן עשויות לשמש בטיפול המשך מניעתי לאחר השיפור במצב החיסוני עם שימוש במינונים הראויים.

בהתאם לאמור מעלה, תעשיית צמחי המרפא ברחבי העולם פונה בהדרגה לייצור מה שמכונה תוספי תזונה יעודיים (Nutriceuticals). המקור לשם זה טמון בקשר לתוספי תזונה, דוגמת ויטמינים, אשר מרכיביהם מזוקקים ומטוהרים בכדי שיוכלו להילקח בכמויות קטנות בדומה לתרופות הסינטטיות המודרניות. חוקרים ויצרנים שוקדים על בידוד, זיקוק ותקנון של רכיבים פעילים צמחיים בניסיון להתמודד עם הסוגיות הבאות:

איכות המוצר – חומרים צמחיים "ידועים לשמצה" בנוגע לתכולתם המשתנה של מרכיביהם הפעילים; המשתנים קשורים לזני הצמח, לקרקע, לאקלים, לזמן איסופו, לתנאי האחסון שלו ולעיבודו. על ידי בידוד הרכיבים הפעילים וריכוזם ניתן להפכם למדידים ולקבוע תקנים בהתאם. תמציות תקניות אלה, במינונים הנאותים, זוכות לרמת אמינות גבוהה הדומה לזו של ויטמינים, מינרלים ותרופות.

נוחות הנטילה – אם צמח מסוים מכיל 5% מרכיבים פעילים לצורך העניין, ומנה שהשפעתה יעילה מכילה 500 מ"ג מרכיבים פעילים, אזי יש לצרוך כמות של 10 גרם צמחים גולמיים במנה לקבלת השפעה רפואית נאותה. באם המרכיב הפעיל מזוקק ומרוכז, המנה המבוקשת של 500 מ"ג רכיבים פעילים תוכל להיכנס לכמוסה או לטבלית אחת בלבד; זהו יתרון משמעותי מבחינת נוחות השימוש ושיתוף הפעולה של המטופל.

בטיחות השימוש – צמחים רבים מכילים כמויות קטנות של חומרים בעלי פוטנציאל רעלני. כמות הרעלים בצמח או בתמציותיו נמוכה בדרך כלל מכדי לגרום לתגובה רעילה, אך החשש מתגובות שליליות אפשריות קיים, במיוחד במצבים בהם אנו חסרי מידע לגבי הכמות האמיתית הבטוחה. לפיכך, הפרדת המרכיבים הפעילים הרצויים מאלה אשר הינם בעלי פוטנציאל רעלני רצויה ואף מתבקשת.

למרות כל אשר נאמר עד כה, עמדתנו היא כי במרבית המקרים בסיטואציה הקלינית המעשית המרכיבים הפעילים המבודדים אינם מאפשרים ניצול יעיל של כישורי הרפואה הסינית המסורתית בכל הנוגע לאבחון ולהתאמה הפרטנית של מרשמי צמחים. ישנם מעט מדי תוספי תזונה ייעודיים שכאלה היכולים להחליף את מאות סוגי הצמחים הנמצאים בשימוש נפוץ, מה גם שסגולותיהם ביחס לקטגוריות המסורתיות טרם נקבעו. אנו מחזיקים בדעה כי הכרחי הדבר לשמור על שלמות השימוש בפורמולות צמחי מרפא סיניים מסורתיות כפי שהיה נהוג בסין במשך מאות רבות של שנים; יחד עם זאת אנו סבורים כי על המטפל המסורתי להיות מעודכן בהתפתחויות ובנתונים המגיעים מתוך המחקר הפיטו-כימי והפיטו-פרמקולוגי המודרני ולנהוג בהתאם במהלך פעילותו הקלינית.

מספר מילים טרם סיום
הדחף לכתיבת הסקירה המובאת כאן בפניכם מקורו בשיחות ודיונים עם מטפלים רבים, מתחילים וותיקים כאחד, אשר תיארו בפנינו שימוש במרשמי צמחים במינונים מזעריים. כאשר נשאלו מדוע רשמו למטופליהם מינונים כה נמוכים, לא היה בפיהם הסבר המניח את הדעת. להבנתנו, יש לייחס כשל זה, לפחות בחלקו, למכללות ללימודי רפואה סינית מסורתית; גם אם מלמדים בהן באופן כללי את המינונים המקובלים למִרתחים המסורתיים, נדמה כי לא העניקו לסטודנטים שלהן הדרכה מספקת אודות האופן להמיר את המינונים לפורמולות המיוצרות בשיטות אחרות. בנוסף, יצרני המִרתחים המיובשים (גרנולות) ויבואני פורמולות הפטנט הסיניות מקפידים מאד להימנע מלתת מידע ברור ואמין על התכולה הממשית של מוצריהם, כך שאין לצפות מהמטפלים להסיק בכוחות עצמם מסקנות לגבי המינונים הדרושים בפועל ביחס לתכשירים אלה באם הינם מעוניינים בקבלת השפעה רפואית מובהקת כמו זו המתוארת בספרות הקלאסית והמתועדת גם במחקרים מודרניים אשר מקורם בסין.
אנו תקווה שהצגת סקירה זו, העוסקת במינונים ושיטות הכנה של צמחי מרפא סיניים, תמריץ את כל אלה הרושמים תכשירים צמחיים למטופליהם לבחון בחינה מדוקדקת יותר את המינונים עליהם הם ממליצים. עלינו לזכור כי המטפל עשוי להשתמש במיומנות בכישורי האבחנה שלו ולקבוע את הטיפול המתאים, ובו בזמן להיכשל בסיוע למטופל אך ורק בשל מרשם מינונים נמוכים בהרבה מהדרוש.